经济日报-中国经济网上海4月24日讯 （记者 李治国）商业保险与社会保险是社会医疗支付体系中的两大重要支柱。我国商业健康保险虽然起步较晚，但目前已成为全行业增速最快的业务板块。但一个不可忽视的事实却是，大部分保险公司对健康险定位尚不明晰，医疗费用风险较难控制，赔付成本居高不下，健康险业务难以实现盈利。思派健康总经理钟能聪4月24日在第三届中国健康保险业创新国际峰会上表示，健康险控费的关键要素在于医疗管控和医学预防。
“在整个治疗环节中，控费方案主要聚焦在选择对的医生、选择规范治疗的医生，加上处方审核流程。”钟能聪认为，这是因为“目前医疗服务处于强势地位，商业健康险体量小，议价能力弱，在中国现有的医疗体制下，医生并不像美国医生作为法人存在，我们无法跨越医院的大门和医生谈判，只能去赋能医生。”
这就是保险业中的优先提供者组织形式，即PPO。钟能聪表示，在这种PPO医生的处方管理结合规模驱动的带量采购，或许是探索具有控费意义的PBM（药品福利管理）模式的尝试。
从肿瘤疾病来看，肿瘤疾病在重大疾病中占比超过70%，中国每年肿瘤治疗的总费用已超过三千亿元人民币。患者在检查、手术、放化疗及昂贵的靶向药物上的年治疗费用可能高达几十万元。肿瘤疾病是最容易导致患者因病返贫的疾病，也是最具控费价值和提高医疗效率的疾病。思派健康把治疗环节的控费融合在服务环节里，做到一体两面，即面对患者是全流程的管理服务，面对保险公司则是控费。
在具体流程上，通过专业医学专家的精准分诊，高效地找到合适的专科和对的医生，提高诊疗效率和降低误诊误治的风险；使用PPO优选医生网络，定制药品目录和处方审核流程；结合各地医保政策差异，在条款和费率上进一步细化和调整。目前，思派健康在全国46个城市实现了院内的医疗费用垫付，从而实现了患者的全流程管理服务。
“此外，无论是欧美成熟市场还是国内新兴市场，都已开始将医学预防作为健康险控费的重要手段。”钟能聪表示，“早发现、早诊断、早治疗”是目前公认的对抗肿瘤最有效的手段。以日本为例，据日本厚生省数据显示，日本的胃癌发病率27.5人/10万人明显高于中国，但9.5%的死亡率又低于中国，80%的5年存活率更是大幅领先于中、美、德、法、英等国。
钟能聪表示，日本对付胃癌的秘籍就是全民早筛。他表示，通过早筛早诊将保险功能前置，改变以往发病后单一赔付的局面。既降低了保险客户的患病风险，又从源头上减少不必要的医疗支出，最终达到医保控费的目的。
