商业健康险现状与制约因素分析

　　中国保监会副主席魏迎宁曾指出，目前健康险市场呈现“外热内冷”的局面。一方面，市场潜力巨大，健康险成为国民最需要的险种之一；另一方面，健康险产品开发落后，有效供给严重不足。目前市场上健康险产品主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险，这些产品大同小异；而从专业健康险公司首期推出的产品来看，仍以短期医疗险和意外健康险为主，淹没在同质的产品中，很难吸引消费者。

　　此外，虽然目前市场上健康险产品达 300多种，但基本上为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品，或者是与基本医疗保险相衔接团体补充医疗保险产品，并且集中在定额给付型的疾病保险产品，短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。

　　3、道德风险长期存在

　　在健康险市场上，来自被保险人的道德风险主要表现为：健康险消费者参保后，会较多地索取医疗服务，甚至与医疗卫生机构合谋；或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度。据了解，美国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的10%。而在我国，业内普遍认为远大于10%。对于被保险人这些恶意行为，保险公司如果得不到医院的配合，取证调查就会非常困难。目前

　　国外多采用的“第三方健康管理服务”模式，通过第三方为保险公司提供管理服务，包括理赔管理、被保险人登记注册等。但需指出的是，引入第三方健康管理服务后，健康管理服务机构实际上只是承担了保险公司的外包服务，而保险公司和医疗服务机构的利益依然处于对立状态。

　　4、精算或经验数据缺乏基础

　　健康险费率多是以国际上一些重大疾病的发生率为基准，再考虑不同地方的医疗水平来确定的。但保险公司长期以来和医院的合作不紧密，一些重大疾病的发生率无从获得，而每年呈两位数增长的医疗费用支出水平与保险公司多年不变的费率形成巨大落差，这使产品所定价格不能满足赔付的需要，造成利润倒挂。