监管人员严重不足、监控系统建设落后、监测维度过于单一、监管处罚停留于医院层面等问题，是全国许多地区医疗服务监管面临的共性难题。
“通过积极探索医保监管新路径，有效防范医保基金跑冒滴漏，守护好群众的救命钱，这是我们职责所在，更是我们义不容辞的责任。”广西南宁市人社局局长刘德宁说。
2016年9月1日，南宁市建立依托大数据分析、全流程监管、多维度评价的“智慧医保”平台，开启了探索推进医保智能监控工作的新征程。
截至2017年12月，南宁市“智慧医保”平台累计审核全市参保人员就医发生的医疗费用45.68亿元，实现医疗费用100%审查；筛查出疑似违规费用3928万元，辅助查实并拒付违规费用681.07万元，查实率达到17.34%；辅助综合考评并拒付费用1468.69万元。以上合计为医保基金减少支出2149.76万元，全市住院统筹基金支付增长率由13%下降到10%，取得明显工作成效。
问题：监测维度单一难以形成足够震慑力
监管人员严重不足，实地稽查面窄、不深入，这是南宁市医保监管面临的现实难题。
南宁市社保局定点管理科仅有13名监管人员，其中仅有9人具有医学等相关专业背景。南宁市社保局相关负责人介绍说，13名监管人员要负责市本级210家定点医疗机构、700多家定点药店的日常监管，一些偏远的乡镇卫生院或药店仅来回车程就需要4-5个小时，全年光走完一遍都做不到。
据了解，由于人员严重不足，在实际工作中，医保部门以病历随机抽查、举报投诉核查为主，实地稽查面较窄，每年近40亿元的医保费用现场稽查率不到1%，难以对定点医疗机构的违规行为进行全面、深入的稽查。县级经办机构的专业人员、监管人员更加匮乏，给不法分子的欺诈行为留下了更多空间。
各地社保管理虽然普遍建立了信息管理系统，但在医疗服务监管上，系统平台主要是事后被动接收医疗机构传输的医疗服务数据，传输经常不及时、不完整，甚至存在定点医疗机构对数据进行先行整理、严重失真等情况，给不法分子违规篡改数据、套取基金提供了可乘之机。
“近年媒体报道多地民营机构‘拉人’住院、组织医生专门伪造病历、编造就医数据上传社保系统套取医保基金，就属于监控系统建设落后，导致网上稽查被动、不及时的典型案例。”南宁市人社局医保科科长赵焕堂说。
在调查中，记者了解到，传统监控模式由于监测维度单一，导致综合评价缺乏、评价标准不科学。
此外，由于医保部门的信息系统平台大都只是接口医院，每天传输的数据是全院的“大包裹”，每笔医疗费用没有关联到具体科室、没有跟踪到具体医务人员，导致对医院的服务评价、违规惩戒都只针对医院，致使医护人员难以认识到自身存在的问题。显然，监管处罚停留于医院，不能对医生形成足够的震慑力。
出招：搭建大数据平台打通医保监管“梗阻”
2016年7月，南宁市与平安集团启动共建南宁“智慧医保”平台合作。该平台突出监管规则建设，建成包括合理用药、诊疗服务、医用材料、检验检查、医嘱审核、医保经验、三目录依从性等7大类60子类共计110多万条的医保监管规则库，并将所有规则通过人工智能系统对码平台进行电子编码、数据转化，形成大数据分析平台，从而实现对每一笔医疗费用进行智能审核和精准分析。平台的事后审核模块通过医保监管规则库，对市本级210家定点医疗机构所发生的医疗费用进行100%审查。
截至2017年12月，南宁市完成了887.74万人次45.68亿元医疗费用的审查，发现其中116家医疗机构存在违反监管规则行为，其中疑似违规费用3928万元、高度可疑费用10120万元、可疑费用12456万元，分别占总费用的0.86%、2.21%和2.73%；经后续分析和实地稽查，最终查实违规并拒付费用681.07万元。
据了解，南宁“智慧医保”平台上线至今，各定点医疗机构的违规行为呈逐渐减少的趋势，平台的建立对定点医疗机构起到了有效的警示作用。
“平台的拒付处理使得各定点医疗机构认识到自身存在的问题，经内部整改，规范诊疗行为，类似违规行为逐渐减少，每年可为医保基金减少支出近600万元。”南宁市社保局局长唐明说。
值得关注的是，南宁“智慧医保”平台实现了医疗监管由事后向事前、事中延伸，形成了全流程管控模式。该平台破解社保信息系统与医院管理系统（HIS系统）的数据接口难题，在定点医疗机构医务人员的工作计算机上全部安装自运行监控插件，把医保监管规则植入到每一个科室的“医生工作站”，让社保信息系统与医疗服务系统实时联接，打通监管“梗阻”，真正实现实时监管。
截至2017年12月底，平台已筛查数据19.13万条，产生违反规则提醒1477条（次），及时纠正不合理、不规范医疗行为相关费用支出21.95万元。
深化：建立多维度平台实现精准化监管
近年来，国务院针对医改新形势，要求医保监管要从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
为实现“双控制”目标，南宁“智慧医保”平台打破以往只监管医疗机构、只分析医疗费用的传统模式，将医保监管延伸到医疗机构、医生、参保人员、病种、项目、手术多个层面，全面分析医疗费用、次均医疗费用、平均住院日、手术费占比、药占比等多项指标，形成多维监管、综合评价的服务评价体系。
南宁“智慧医保”平台自2017年1月启动综合评价模块以来，每月定期针对每个定点医疗机构分别出具专门《医院结算分析月度报告》和《医院住院数据考核月度报告》，分析每个医院的医疗总费用、违规总费用、住院指标执行进度、门诊总控执行进度、医疗服务评价得分、同级同类医院评分排名等服务指标情况，为社保部门监督评价医疗机构提供具体参考。2017年年底，平台还针对全年情况出具年度报告。
此外，南宁“智慧医保”平台将原有的医保医师库融入平台管理。平台对全市350家定点医疗机构的2.3万名医师全部进行医保服务登记备案，实行精准管理，将监管由以前“对医院”延伸到“对医务人员”，将服务问责由以前“对医院”拓展到“对医保医师”。
